IV. 신장 내과
질환 |
진단 |
치료 |
이뇨제 |
Furosemide(저혈압, Na정상), 저칼륨 Thiazide(정상혈압, 구토, 피식↓: HypoNa, HypoK) |
적응증: ① 고혈압, 급성고칼슘혈증 ② 고혈압, 고칼슘뇨증, NDI |
HCO3변화가 1일 때 PCO2 변화량 |
MAc MAk |
1.2 0.7 |
HCO3- 보충량 |
Base excess * 0.3 * 체중 |
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Ccr(GFR) ml/min |
Ucr*V/Pcr *늙고, 가벼울수록 감소하는 게 정상 |
(140-나이)*마른체중/72/Pcr |
정상 소변량 |
약 50cc/hr 이상 |
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정상 전해질 |
Na(135-145) K(3.5-5.5) BUN(~20) Cr(~1.2) Ca(8-10) Mg(1-2) P(2.5-4.5) Protein(6-8) Albumin(3.5-5.5) |
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MAc일 때 Urine AG |
Na+K-Cl <0 : 설사 >0 : distal RTA(type 1,4) |
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*MAc + HypoK |
설사, RTA 1,2, ᄋᆞᆷ |
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*MAc + HyperK |
RTA 4 |
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세관기능장애 |
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RTA(Renal tubular acidosis) |
피로, 무력감 Normal AG MAc. 중 Urine AG가 0보다 커서 설사와 감별 DPD 1형: Distal의 H+분비 대신 Ca2+분비됨, 신장 석회화, 요석(고칼슘뇨증) |
NaHCO2투여 + KCl 1형: Thiazide 4형: 고칼륨혈증 교정 (산증도 함께 호전됨) 중탄산염, mineralocorticoid(동화: 1st) |
Liddle’s SD(리들 증후군) |
ENac가 활성(HyperNa) HypoK + MAk / 고혈압 |
Amiloride, Triamterene 염분섭취제한 |
Bartter SD(바터 증후군) Furosemide |
젊은 사람 NKCC 장애, TAL 저혈압 >>> Hyperaldo HypoK + MAk, 고칼슘뇨증 |
N/S주입 Spironolactone, amiloride |
Gitelman’s SD(기텔만 증후군) Thiazide |
NCC이상, Distal tubule, 정상혈압 HypoK + MAk, 저칼슘뇨증 |
Spironolactone, amiloride |
HyperK -원인:세포내K+ → 세포의 K 배설장애 |
쇠약감, 팔다리저림, 심실부정맥, 구토 *신부전에서 발생 가능 High T wave, sine wave K > 5.5 |
응급[K>6]: 1st – Ca (심근흥분 억제[세포막안정화하는 역할을 Ca가 한다. K배설과는 무관한 역할) 근본처치: Insulin + Glc, NaHCO3, β2 agonist(Albuterol), diuretics, Kalimate[장에서 K 빼냄], dialysis |
HypoK -원인: 세포외 K →세포내 K 배설증가 |
쇠약감, 보행장애, 근력저하, 힘빠짐 K < 3.5 EKG: T wave의 baseline이 내려가 있고, 그 뒤에 Prominent U wave |
N/S(탈수증상 시 + KCL[2nd]주입속도 10~20mEq/hr *더높은농도 시 중심정맥관 삽입 |
Urine K < 15(extrarenal) |
MAc: 설사(Urine AG < 0) 완하제(설사시키는 약) MAk: 땀, 구토, 이뇨제 |
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Urine K > 15(renal) |
MAc: DKA, RTA1/2(Urine AG > 0) MAk: ① HTN: mineral excess, Liddle SD ② HTN(-): Batter, Gitelman, 이뇨제 |
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질환 |
진단 |
치료 |
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TTKG < 2 : 삼투이뇨, Na wasting nephropathy |
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HypoNa |
Na < 135 전신쇠약, 구토, 두통, 졸음 *혈장 오스몰 농도 알아야 함!!! |
필요Na: (목표Na-현재Na)*체중*0.6 신경이상 증상 시 3% saline *시간당 4~6ml/kg/hr 속도 |
Hypovolmia |
Una > 20(Renal loss) : 이뇨제 mineralo def, 삼투성 이뇨 Una < 20(Extratenal): 구토, 설사, 화상 등등 |
Isotonic NS |
Euvolemia |
Glucocorticoid deficiency, Hypothyroidism, SIADH(Urine Na>20) (GHS, 혼) 원발성 다음증(Urine Na<20) Hyperglycemia 시에도 발생가능 Chlorpropamide(SU)의 의해서도 발생 가능(ADH 역할함) |
수분 제한 (DM 환자에서 발생 시 DM에 대한 치료만 하면 됨) (SU에 의해 발생 시 수분제한) |
Hypervolemia(부종) |
Una > 20 : renal failure Una < 20 : Nephrotic SD, Cardiac Failure, Cirrhosis(복수) (심장, 신장, 간): 혈장량 감소 |
수분/염부 제한 |
HyperNa 원인: 운동, 화상, 구토, 설사, 이뇨제 |
Na>145, 항상 hypovolemia 의식 혼탁 |
Hypo/Euvolemia: NS or 5%DW Hypervolemia: 5%DW+furosemide 물: (Na-140)/140*TBW *교정 시간 당 0.5mEq/L이하 |
MAc(Metabolic acidosis) |
CO2 = 1.5HCO3 + 8 무조건 AG 구하기!!! |
N/S + HCO3- 정맥 투여 (pH < 7.2 or HCO < 10) + KCl(소변 안나올 땐 금기) |
AG > 16(Acid gain) |
Lactic, Keto(DKA) 실제 Osm – 계산 Osm > 10 methanol, salicylate, alcohol, ethylene glycol |
기저질환치료 |
AG 8~16(정상) (Hyperchloremic MAc) ::: Alkali loss(설사) 산배설감소(RTA) |
HypoK + MAc의 경우엔 Urine AG < 0이 정상이며 이땐 설사 Urine AG > 0 : RTA(산배설감소) |
NaHCO3 |
MAk(양산알칼) (항상 HypoK 동반) |
Ucl 측정 |
소변 나오면 K 공급해줌 |
saline-responsive (혈액량 감소, 산의 소실) |
Ucl<10, 구토 |
NS, KCl |
saline-unresponsive (알도스테론증, 저칼륨혈증) |
Ucl>20 a. 고혈압: Liddle SD, Cushing SD, 알도스테론증 b. 정상혈압 칼슘뇨증: Bartter(저혈압) Furosemide 2. 칼슘뇨X: Gitelman, Thiazide |
기저질환교정 |
단백뇨(Proteinuria) |
Urine dipstick(+) |
단백뇨 < 1g는 F/U |
질환 |
진단 |
치료 |
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1+ = 30mg/L 2+ = 100mg/L 3+ = 300mg/L 4+ = 1g/L *Dipstick에서 검출이 안될 수도 있다. 그러면 Spot으로!!! 2. 아침 1회 배설뇨(spot_ 알부민/크레아티닌(1st) 24시간 요단백 정량 검사 300mg/day 이상 3. 소변단백전기영동검사로 glomerular, tubular, overload *Sulfosalicylic acid법으로 하면 알부민 외에 다른 단백질 측정 가능 |
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Glomerular |
단백뇨 > 3.5g MCD, FSGS |
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Tubular(세뇨관성) |
β2-microglobulin, Tamm-horsfall protein, 카드뮴 중독, 판코니 |
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overload(과부하) |
MM(Bence-Jones proteinuria type) AML, hemolysis, 횡문근융해증 |
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기능단백뇨 |
스트레스에 의한 일시적 단백뇨 |
F/U(원인 상황 회복 시 회복) |
기립성단백뇨 30세 미만 Cr 정상 차후 2g 미만 단백뇨 |
청소년에서 많이 나타남 *아침첫뇨는 정상, 보행 후 발생 24시간요단백정량검사상 밤에 100이하 시간별/자세별 단백뇨정량검사 |
F/U |
혈뇨(Hematuria) |
RBC > 3~5개/HPF 처음(요도)/중간/끝(방광,요관,신장) 혈뇨시 소변형태이상적혈구 검사해야함 암이 의심될 때는 바로 IVP나 방광경 무증상 시엔 검사반복 현미경 검사 사구체성(생검)/비사구체성(US,IVP) - 종양 의심 시, 방광경 *단백뇨 동반 안하면 Bx 잘 안함 *RBC cast는 glomerular 뜻함 *핏덩이는 non-glomerular뜻함 *Dipstick heme test에서 (-)면 Porphyria |
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*특발성 고칼슘뇨증 |
m/c 고칼슘뇨면 요석 생성되는데 생성 안되더라고 피가 나는 듯 |
골다공증, 요석 없으면 F/U |
농뇨(Pyuria), 세균뇨 |
>5WBC/HPF |
감염 증상 안보이면 F/U |
급성 신부전(ARF) 정의: 급격한 Cr의 상승, 질환은 가역적 |
*Cr이 1.5 이상 증가 *소변량 0.5mL/kg/h 이하 6h 이상 (시간당 50cc이하) FEna = (Una/Pna)*100 (Ucr/Pcr) |
대증치료: *폐부종(염분/수분제한, 이뇨제) *HyperK(Ca gluconate, furosemide)
혈액투석:::약물 치료 효과 없거나 Uremic Sx(피곤, 입맛없음, 의식장애, |
질환 |
진단 |
치료 |
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가려움)시 X: ACEi(Pre-renal 시 금기) |
Prerenal(신장으로 혈류부족) |
피부긴장도 감소 FEna<1%, Una<10, Uosm>500 *Na외의 것들이 많은 진한 소변 BUN/Cr이 증가함 |
N/S |
renal |
FEna>1%, Una>20, Biopsy *ATN이 많다 |
기저질환치료 >>> 콩팥창냄술(Nephrostomy) |
postrenal(소변길 막힘) -폴리, 콩팥초음파로 감별 |
폴리도뇨관 삽입 시 이뇨: bladder neck이하 부위 폐쇄 이뇨 안될 시: Bladder neck 이상 부위 폐쇄: 신초음파로 수신증 감별 → 이후 CT,IVP,MRI,renal scan (IVP랑 scan은 신기능 저하 시 X) |
bladder neck이하: 폴리도뇨관 bladder neck이상: percutaneous nephrostomy (피부경유콩팥창냄술)(튜브, 스텐트)
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Nephrotoxic ARF |
- 조영제, cyclosporine, tacrolimus aminoglycoside, cisplatin, carboplatin Ca, urate, Hb, MM, Mb |
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조영제 FEna<1% 리스크↑:Cr2↑,DM,CHF,NS,LC,MM |
non-oliguric, 조영제투여 2일 이내 Cr 1mg 이상 상승 시작 보통 1주 후에 회복 |
검사 전 N/S(시간당 100ml이하로) +NAC(N-acetylcysteine) Low osmolar contrast(지용성) X: 검사 전 N/S 2L 투여 |
횡문근 융해증 (Rhabdomyolysis) |
심한 운동, 찜질방, 수면제과다복용, P[인]U[요산]K[K+]증가, 근육효소증가, 간효소증가, Gross hematuria(현미경으론 X) 진단: 99mTc-MDP bone scan (muscle에 uptake) |
hydration(TOC) 소변알칼리화(NaHCO3):Mb가tubule에 침착하는 걸 막음 furosemide *AKI 발생 시 혈액 투석 X: thiazide(∵고요산혈증 가능)
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NSAIDs(PGE inhibitor)복용 후 신부전 |
소변량 감소, Afferent arteriole수축 |
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Aminoglycoside nephropathy |
direct proximal yubular cell toxicity에 의한 ATN으로 신부전발생 |
약제투여중지 *예방: single regimen, 간격 크게 |
급성세뇨관괴사(ATN) |
AKI + tubular proteinuria 조영제, 약물(aminoglycoside)사용 BUN/Cr 증가 Intrinsic Renal Failure (FEna > 1%, Urine Na > 10) |
수분, 전해질 불균형 해소 |
콩팥크기 감소 안하는 것 |
당뇨콩팥병, 아밀로이드증, HIV콩팥병, PKD, MM |
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만성신부전(CRF) |
3개월 이상 GFR<60, BUN/Cr이상 (꼭 의사가 3개월을 봐야하는 건 아니다.), normocytic normochromic anemia, PUK증가, Ca감소, HyperK(EKG) 신초음파(양측성 < 10cm)!!! (아무 이상 없이 양측성 신장감소면 CRF)혈뇨 가능 *원인: DM>HTN>GN X: IVP *신장의 포도당신합성능력 떨어져서 저혈당 호발 → metformin 금지
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고혈압치료(염분제한) 당뇨치료, 부종치료 부종치료효과: furosemide>thiazide 단백제한(DM nephropathy에선 X) 충분한 칼로리 섭취 K와 P 섭취 제한 Ca 섭취 증가 hyperP면 식사 직후 P binder NaHCO2(pH<7.36, HCO2<25) |
질환 |
진단 |
치료 |
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X: 충분한 수분 섭취, 수분 제한 >>> 적절한 수분 섭취 |
말기콩팥기능상실(ESRD) |
요독증발생 |
신대체요법 |
GFR 감소에 따른 solute 축적 |
curveA: Cr, Urea(50%까지 정상범위) B: P, H+, urate(25%까지 정상범위) C: Na, Cl, H2O |
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만성신부전 합병증 |
Ca, P 농도와 PTH농도 확인하기 |
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신성골이영양증 (콩팥탓뼈디스트로피) (renal osteodystrophy) |
High turn-over: Ostetis fibrosa cystica (2nd hyperPTH, brown tumor, renal osteodystrophy) 2. Low turn-over: *Osteomalacia(Vit D 합성 감소, 알루미늄 제제 사용으로 인해 뼈의 미네랄화가 안됨) *Adynamic bond disease(과다한 Vit D, Ca제제 사용, 혈관석회화와 혈전 동반하는 피부괴사)
*PTH는 VitD를 active하게 하고 VitD는 PTH를 억제시킴 *Low turn-over라 해서 PTH가 항상 낮은 것은 아니다.(Adynamic bone dz만 낮고, 나머지는 PTH 높을 듯) |
HyperP 때문에 PTH 증가하므로 *P만 높은 경우 P binder(Ca carbonate, Ca acetate) ::: 식사할 때 같이 투여 (Ca랑 밥이랑 같이!!!)
*P와 Ca 모두 높은 경우 Ca 비함유 P binder(Sevelamer) ::: 식사직후
*이로 인해 Low turn-over가 나타날 수 있음
*P와 Ca 모두 높지 않은 경우 ::: Vit D(Calcitriol)
Target 농도: PO4: 4.5 Ca2+: 10 PTH: 150~300 |
초반 Osteitis fibrosa cystica(High) (PTH high) |
(GFR↓)CRF에서 P증가로 인한 High PTH로 인함 PUK증가, Ca감소/MAC |
VitD(calcitriol) |
후반
2. Osteomalacia(low) (PTH high) (골연화증, rickets) |
Vit D 합성 감소, PTH high Ca와 P는 보통 정상 수치 알루미늄 함유 P-binder 복용으로인해 알루미늄 과다 축적 석회화되지 않은 뼈 축적 *혈액투석의 부작용으로도 가능 |
VitD(calcitriol) |
후반 3. 무력성 골질환 Adynamic bone disease(Low) (PTH low) |
CRF 중 치료 중 Ca제제 사용, VitD 과다복용으로 인해 PTH 과다 억제되어 뼈가 새롭게 파괴 구축되지 않음 Ca2+↑ PTH↓ PD/HD 환자에서 발생 |
Ca 함유 P binder 제한 Calcimimetic agent 사용하는 경우 PTH < 120 이하로 떨어뜨리지 않음 |
2. 요독성 심낭염 |
흉통, 열, 마찰음 |
혈액투석(심낭압전 시 천자부터) |
3. 빈혈 |
stage3부터 시작, normocytic, normochromic |
EPO |
4. 말초신경병증 다리 저리고, 식욕 감소, 발바닥에서 다리로 향한다. |
하지에서 상지 원위부에서 근위부 감각이상에서 운동이상의 순서로 진행 |
투석, 신장이식 *간지러운 거는 효과↓ → 항히스타민 → 광선치료 |
5. 폐부종 |
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가급적 혈액투석 경한 경우: 이뇨제(Furosemide) X: thiazide |
질환 |
진단 |
치료 |
신대체요법 적응증 ① diffusion: 용질이 움직임 ② ultrafiltration: 한쪽에 압력↑ → 수분 제거 ③ convection: 물과 함께 이온 (K 등 이온이 함께 이동) |
*CCRT: 저혈압, sepsis, burn 등 hyper이화 ARF *복막투석: 심장질환, 눈좋은사람(효과 적지만 쉽고 안전하다), 혈관 확보 어려울 경우 *혈액투석은 Radial a/cephalic v (복막투석과 달리 ultrafiltration로 체액 제거함) 나이↑, 복부수술경력, 비만일 경우 |
0. 긴급한 상황(이뇨제 효과엔 수시간 걸림) 지속적인 오심, 구토, 식욕부진, 신경증상과 같은 요독증상 이뇨제에 반응하지 않는 부종 치료에 반응하지 않는 고칼륨혈증 사구체 여과율이 < 10ml/min 혈중 BUN > 100 or Cr > 12 |
혈액투석의 부작용 |
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CAPD peritonitis |
다음 3가지 중 2가지 이상 복부 통증 혼탁한 복막투석액 복막액에서 세균 검출 (S. epidermidis) |
관류액 2,3번 신속히 교환 (급성 복통 완화) 3세대 Cepha(1st) (ex. cefazolin + ceftazidime) 그람 양성 커버 S.epidermidis 도관제거(치료불응, 진균성) |
Dialysis disequilibrium SD 의식소실, 경련 |
단기간 보통 처음 따뜻하고 hypotonic 한 용액을 빠르게 시행 시, 뇌부종 발생 두통, 불안감 증진 |
예방: Mannitol, Glc, 연속투석 짧게 자주 투석 |
Muscle cramp |
근육의 혈류 감소로 인함 |
Hypertonic saline |
저혈압 특히 DM 환자 |
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Iso/hypertonic saline 금기 Salt-poor albumin, Dry weight에 대한 평가 제대로 함. 초반에 ultrafiltration 위주로 해주고 그다음에 투석함으로 예방 |
osteomalacia |
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사구체질환 |
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*혈뇨 |
혈뇨: PRL, MATA NS(MPGN) RPGN, PSGN, lupus nephritis, 무증상 혈뇨 : IgAN, 유전(TBM, 알포트증후군) |
보존적치료(이뇨제, 항고혈압제) |
Acute nephritic SD 혈뇨, 단백뇨, 고혈압, GFR↓ |
AKI + 혈뇨///신생검(Gold) PSGN, RPGN, Lupus, MPGN |
PRL M |
0. 급성사구체염(AGN) (혈뇨) |
혈뇨, 갑자기, RBC cast |
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사슬알균감염 후 토리콩팥염 (PSGN) 펩시콜라 → 콜라색혈뇨 |
A group A β-hemolytic Streptoc. 감염 후 1~2주, 콜라색 혈뇨, 단백뇨 ①인두염후10일/류마티스합병증O ②피부감염2주후/류마티스합병증X 연쇄상구균감염(ASO, antiDNase B) Hypocomplement 2달 내 정상화 (다른 것들은 2달 이상 지속) *주로 C3만 감소 EM상 subepithelial hump *HTN이 70%에서 존재 *현미경적 혈뇨는 1년 이상 지속 |
급성기만 잘 넘기면 자연회복, 재발은 드물다 (수분 및 염분 제한, 항고혈압제, 폐부종 시: 이뇨제(furosemide)) *Diazoxide, CCB(디핑) X: Acetazolamide *항생제는 신염의 예방/결과와는 무관하나 모든 가족과 환자에게 페니실린 치료 |
질환 |
진단 |
치료 |
2. 막증식토리콩팥염(MPGN) |
AGN + NS |
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3. IgAN serum IgA 상승: 질병활성도와는 무관 *편도염, 위장관감염 발생 시 통증악화, 장기간 재발이 반복 |
가장 흔한 일차성 GN 젊은 나이 이전 혈뇨의 경험 무증상 선홍색 혈뇨, 감기 3일 내 IF상 IgA가 침착, 재발(부종 없음) 소혈관 침착 시 HSP와 같은 자반증 *단백뇨는 대부분 없음 *나쁜 예후: 고혈압, 단백뇨, 신부전 고령 남자, 육안적 혈뇨 없을 때 |
단백뇨 500mg/day 이하는 F/U 이상 시 ACEi,ARB > 면역억제치료 |
4. 급속진행성사구체신얌(RPGN) |
Acute nephritic SD과 비슷 수주,수개월에 걸쳐서 빠르게 GFR감소 >>> CRF로 진행 사구체에 Crescent 형성됨 |
Steroid + cyclophosphamide |
만성사구체신염(CGN) |
GFR감소: 대부분 CKD로 진행 |
대증요법(ACEi or ARB, 감염 시 항생제, 단백제한) |
신아밀로이드증(Amyloidosis) |
CRF 증상 유발함, Bx dipstick(-), 단백뇨↑↑ |
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신증후군(Nephrotic SD) 우리나라: 소아, 성인 모두 MCD(m/c) |
*EM상 전반적 발돌기의 융합 단백뇨(3.5g이상), 저알부민혈증(2.5) 부종(혈관내삼투압감소) 고지혈증(200이상) 과다응고, 신장정맥류 과다응고, 신장정맥류 MMMF(MCD, MGN, MPGN, FSGS) *고혈압과 단백뇨가 나쁜 예후 *신생검(성인, 혈뇨, 고혈압, C저하, B형항원양성, Cr증가, 재발) |
원인질환치료 Steroid > Cyclophosphamide >> Cyclosporine 단백뇨조절(ACEi, ARB), 저단백식 *부종: 염분제한, furosemide *급성저혈압위기(20%알부민) *저지방식, 충분한열량섭취, 저염식 *항응고제(과다응고예방) X: 저단백식(hypoalbumine이므로) |
막토리콩팥염(MGN) - FSGS, MCD와 헷갈리면 onset파악 MGN은 급격한 진행 X 혈전증 많다(항응고제로 치료) |
성인 m/c, B/C형 간염, 암관련, 약물, gold, NSAID, captopril, 잠혈(+)일 수 있다. (1) IF: C3, IgG 침착 (2) LM: PAS 염색 (3) EM: subepi deposit |
대증치료, 면역억제치료 글루코코르티코이드 + cyclosporin 병합요법 |
막증식토리콩팥염(MPGN) |
Nephrotic + Nephritic SD Hypocomplement, 혈뇨, 단백뇨, LM: Double contour(tram track) EM: subendothelial deposit |
면역억제제 |
미세변화콩팥병(MCD) |
소아 m/c High selective proteinuria 신생검상 정상 광학현미경 정상 SI(index)가 낮다 |
면역억제치료(Steroid) >>Cyclophosphamide, 유지치료 *끊으면 재발 많음 |
국소토리굳음증(FSGS)
LM 상 일부 사구체 hyaline 축적 |
육안적혈뇨X, 현미경적혈뇨 HIV, HBV, sclerosis, unilateral renal agenesis, 요관역류와 관련 스테로이드 치료에 효과가 거의 없음 광학현미경 정상, EM상 전반적 발돌기의 융합(구멍 뽕뽕 나있고, 얇게 돼서 자기들끼리 막 뭉쳐있어서 보면바로암) *Obstructive uropathy 관련 |
면역억제치료(효과도 별로 없고, 재발도 흔하다) >>> 신장 이식 >>> 혈장교환술 |
질환 |
진단 |
치료 |
신증후군 합병증 |
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Hypercoagulability로 인한 신정맥혈전증, 폐혈전증 |
차갑고, 옆구리통증, 혈뇨, 모세혈관 순환 재개시간연장 진단: 복부 CT |
항응고제 |
1차복막감염 |
S.pneumoniae |
항생제 |
급성 저혈량 위기 |
손발 차갑고, 맥박수 증가, 구역, 구토, Hct/Hb 증가 |
부종과 혈장량 감소가 있는 경우 20% 알부민(NS에서 저알부민혈증으로 인해 나타나는 것이므로) |
루푸스 신염(Lupus nephritis) |
객혈, 단백뇨, 혈뇨 Hypocomplement, 생검, Class4(Diffuse proliferative GN)가 예후 가장 나쁘며, 신증후군 소견을 보임 질병활성도(Anti-dsDNA/C/ESR/CRP) |
steroid + cyclophosphamide |
Nephritic + Nephrotic |
MPGN, SLE |
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Hypocomplementemia |
PSGN, MPGN, lupus nephritis *혼합한랭글로불린혈증 |
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Subepithelial deposit |
MGN, PSGN |
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Subendothelial deposit |
MPGN |
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B,C형 간염, Gold, Penicillamine |
MGN(소아), MPGN(성인) |
B: lamivudine, IFN C: ribavirin, IFN X: steroid, 면역억제제 |
HIV |
FSGS |
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유전성 혈뇨질환 |
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대증치료, ACEi, 혈압조절 |
Alport’s SD |
XD유전, type 4 collagen a5이상, 무증상 혈뇨, 감각신경성 난청, 눈이상 |
대증요법 |
얇은 토리바닥막병 (thin GBM disease) (benign familial hematuria) |
유전 +/-, 무증상혈뇨(주로 micro) EM상 얇은 BM |
대증요법 *단백뇨나 콩팥기능감소가 있을 경우 다른 진단 고려 |
고칼슘뇨증(Hypercalciuria) |
무증상 혈뇨 |
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신속진행토리콩팥염(RPGN) |
Acute nephritic SD, 폐출혈 Bowman capsule에 crescent 급속히 신장기능악화 전신 혈관염과 관련(ANCA+) |
면역억제제 항응고제 혈장교환술(Anti-GBM Ab+) |
Goodpasture’s dzs (Anti-GBM dzs) |
GN+폐출혈, Anti-GBM Ab |
High dose steroid |
혈관염 |
Wegener(호흡기, cANCA) Microscopic poly(다장기, pANCA) |
|
면역관련 GN |
SLE(ANA, Anti-dsDNA) PSGN(인후염, ASO) - 등등 |
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*폐출혈 |
RPGN(Goodpasture, Wegener, Microscopic polyangitis, SLE) 2. Lupus nephritis |
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Rheumatoid arthritis |
치료부작용이 중요함!!! Gold와 penicillamine, NSAIDs가 ATIN이나 MGN 유발함 |
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당뇨신병증 (Diabetic nephropathy) |
보통 단백뇨만 있고 혈뇨X 3기(microalbuminuria) 4기(proteinuria, 망막병증 발생, RTA IV 발생) 5기(CRF) |
혈압조절 140/90 (ACEi 강추) 저단백/저염식 |
질환 |
진단 |
치료 |
알레르기성 세관사이질 질환 (급성사이질신염, ATIN) |
약물복용력, 소변 WBC 증가, 혈뇨 임상증상: Triad(열, 반구진성 발진, eosinophilia), 관절통 소변검사상 eosinophilia 확진(신생검) *신부전 발생 가능 |
약의 중단. F/U 단기간 Corticosteroid *신부전 발생 시 약 끊고, 신부전에 대한 치료(대증치료)시행 >> 폐부종 시 Loop diuretics |
*NSAIDs induced nephropathy |
일반 ATN과 달리 심한 단백뇨 보이고, Triad가 거의 없다. |
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신동맥협착→콩팥혈류감소→콩팥레닌↑→안지오텐신, 알도 ∴교감항진, 혈압↑
신혈관성 고혈압, 신동맥협착 (Renovascular HTN) |
20세 이하, 50세 이후, 복부수축기잡음 내과적치료에 반응하지 않는 고혈압 (2nd Hyperaldosteronism) HypoK 옆구리통증, 상복부잡음, 두통 *Screen: 신장도플러초음파 =듀플렉스 소노 ≠신초음파 *진단: (1) Angiography(DOC) : 한쪽콩팥의 크기 감소 (2) Captopril test : 병변 부위의 scan의 curve가 평평해짐, 양측성일 땐 금기
죽상경화: 노인, 신동맥근위부좁아짐 섬유근육형성이상(FMD): 젊은 여성, 염주알, 신동맥원위부 |
*고혈압제도 혈압 조절되면 경과관찰
*증상 심하거나, Cr 지속 상승하지 않는 일측성의 경우엔 내과적 치료(ACEi, BB)
[ACEi는 양측성일 경우 금기]
죽상경화증: 스텐트삽입, bypass FMD: 경피경관혈관성형술(PTRA) X: ACEi, ARB(신혈류 더 감소시킴) ??? |
신동맥혈전색전성 질환(신경색)
원인: 심방세동, 감염성 심내막염, MS, 신증후군의 합병증인 hypercoagulopathy |
부정맥, 급성옆구리통증, 혈뇨, 열, N/V, LDH 증가, 근육효소증가 선별검사: 콩팥초음파 >>> CT상 신장일부조영안됨 확진: Renal venography |
항응고제 |
신정맥혈전증 |
신증후군 앓다가 급성 통증, 혈뇨, 정맥류, BUN/Cr 증가 확진: Renal venography |
항응고제(헤파린, 와파린 → NOAC) |
고혈압성 신장세동맥 경화증 (고혈압 토리굳음증) (HTN arteriolar nephrosclerosis) |
고혈압병력, mild 단백뇨 CKD의 2nd m/c cause |
혈압조절 |
*동맥경화콩팥경화증 |
고혈압토리굳음증과 비슷함 다른 혈관도 막혀서 잡음, 맥박소실 |
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콩팥 아밀로이드증 (Renal amyloidosis) |
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콩팥세관질환 |
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증상은 30~50대 나타남
1. PKD(다낭신) |
만성측복부통증, 양쪽 콩팥 커짐, 신결석, 고혈압, 콩팥 기능에 비해 Hb증가, MVP, 간낭종, 두개동맥류 (ADPKD엔 흔하나 ARPKD엔 없음, SAH가족력, 동맥류 파열 과거력 시 혈관조영술 시행), 초기부터 신부전은 드물다, 초음파, CT에서 다수의 낭종 *영상이 없을 때 확진 필요 시에 genetic linkage analysis |
고혈압 철저히 조절(ACEi), 저단백식, 감염 시 치료: ciprofloxacin bactrim, quinolone(levofloxacin)
*최신: AVP2 anta(Tolbactam) |
질환 |
진단 |
치료 |
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*뇌MRI 찍어서 두 개동맥류 확인해야함(SAH 가능성) |
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2. 단순콩팥낭종(simple renal cyst) |
대부분 무증상 신장을 눌러 RAS↑→고혈압 가능 US >>> CT |
악성 소견과 증상 없으면 F/U 증상 시 그에 맞게 치료 >> 수술 |
요로돌, 요석 (Ureter stone)
*임신 시엔 초음파 *non-conCT는 급성통증 시 가장좋다 |
산통, 혈뇨, 요로감염, CVA 압통, 소변 pH로 알칼리: 감염석(struvite) →삼중인산결정 KUB >> CT, IVP, RGP(IVP 조영제 안 →요산석은X선으로안보임 될 때)는 필수고 나머지 더 하기 |
5mm 이상, 통증 심할 때나 합병증 있을 때 치료 체외충격파쇄석술(ESWL) 2.5cm 이상 시 소변알칼리화 도움안됨 (요산석은 도움됨) X: 칼슘섭취제한 |
*요관하부결석(방광쪽) : unilateral flank pain |
단백뇨가 거의 없음 증상 나타남 |
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*신장하부결석(신장쪽) : anterior 방향으로 방사 |
단백뇨 있음 무증상 |
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요로폐색 (Urinary tract obstruction) |
기계적, 기능적(역류, 신경인성방광) 방광카테터삽입 >> 초음파 소변검사, KUB, 초음파(요관은 못봄), IVP, CT, 99mTc-DTPA(GFR, 콩팥배설기능), VCUG(방광요관역류 진단) |
수신증 시 피부경유콩팥창냄술 원인질환제거 - 협착: pyeloplasty 결석: 돌제거술 VUR: ureteroneocystostomy 전립성비대: 요도경유절제술 |
요로감염(UTI) |
혈뇨, 농뇨, E.coli(m/c →acute uncomplicated 감염의 80%) 중간뇨, 무균채뇨, 도뇨관채뇨에서 세균집락 10의 5승 이상 방광천자뇨에서 G-는 무조건, G+는 10의 3승 이상 소아와 남성에선 요로감염치료 후 방사선검사 영·유아기 감염 시 신초음파검사하고 치료 6주 후 voiding cystogram 6개월 후 DMSA scan 찍음 |
Fluoroquinolone(TOC) TMP/SMX 3세대 cepha, macrolide
*임신 시 Nitrofurantoin, ampicillin, cepha |
급성방광염(하부요로감염) |
육안적 혈뇨, FUND, 열은 거의 없음, 두덩위 압통 소변검사(배양) |
젊은 여성은 증상으로 바로 치료 (방광염 외에선 요배양검사 해야 함) 남자는 배양 검사 후 치료 경험적 항생제(E.coli), cefixime,quinolone(levofloxacin), ciprofloxacin *moxi는 안됨 *반복 재발 시 예방적 항생제 |
급성깔때기콩팥염, 급성신우신염 (Acute pyelonephritis) E.coli > K.pneumo > Proteus |
고열, 오한, CVA압통, FUND 소변검사 상 단백질 없더라도 열나는 UTI 시엔 APN !!! 소변 그람 염색(1st) 소변WBC, WBC cast, 삼중인산결정 CT, DMSA로 병변위치 *임산부에선 복부US |
1st : Quinolone (시프로,신기능 장애시 사용X) → 한국에선 내성 있는 경우가 많다 2nd : 3rd gen cepha K.pneumoniae(3세대 cepha) X: ampicillin, bactrim(∵내성↑) (fluoroquinolone) |
*기종성 깔대기 콩팥염 (Emphysematous PN) |
면역저하, 당뇨환자에 흔함, E.coli가 gas 생성, CT상 공기층이 보이는 APN |
항생제 >>> 신적출술 양측: 경피적신루설치술(배농) |
질환 |
진단 |
치료 |
3. 신장농양(Renal abscess) 4~5일간 항생제 치료 불구하고 증상 지속 시 의심 |
면역억제상태, 당뇨, CVAT, 발열, 혈뇨, 농뇨 |
피부경유배액 |
4. 감염석(Struvite stone) |
Proteus, ureaplasma, 소변 알칼리화 |
항생제(Tetracycline), 수액, 돌 제거 |
5. 무증상세균뇨 (Asymptomatic bacteriuria) |
무증상 세균뇨(10^5↑) Screen: 소변검사 상 농뇨 확진: 소변배양검사 |
F/U(카테터 제거하면 자연 호전) 치료: 임신, 면역저하, 비뇨기 시술 받을 환자, 콩팥이식 받은 환자 |
6. 콩팥 결핵(renal tuberculosis) 지속적 농뇨 원인균 발견 X시 |
FUND, 미열, 혈뇨, 몇 개월간 지속 소변에서 WBC 많음, 세균동정(-)
IVP(유두괴사와 신우(pelvis)협착으로 신배(calyx)확장/ 요관의 다발성 협착과 확장(염주모양 or 끊김), 콩팥석회화
항생제치료에 반응 없음
아침 첫 소변에서 결핵균 확인 |
항결핵제 |
*진통제 콩팥병증 |
콩팥결핵과 비슷한 모양 나온다. |
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사이질 방광염(Interstitial cystitis) |
감염의 증거(검사상 균 검출 안됨)없이 FUND 나타남 방광압 증가, 과민성 방광 |
약물: NSAIDs, TCA |
카테터 관련 UTI |
E.coli(m/c) 소변 탁해짐, 도뇨관 삽입력, 보통 증상 없음 |
증상 없으면 배양 결과 뭐가나오던F/U 증상 시: 도관제거 + 항생제 치료 예방: 간헐적 도뇨관 유치 |
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